Nagroda Fundacji Grey House Szara Kamienica 2018

 

KARTA ZGŁOSZENIOWA

 

Imię i nazwisko Uczestnika...........................................................................................................

 

Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………………………………

 

Adres do korespondencji…………………………………………………………………………………………………………

 

Adres e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Telefon……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Data urodzin……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Uczelnia…………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Wydział …………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Rok ukończenia……………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Tytuł Dzieła, data, technika, format:

 

1………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

 

 

2………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

 

Widoki szczegółów:

1………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

 

 

2………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

 

 

3………………………………………………………………………………………………………………..……………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Konkursu i wyrażam zgodę na udział w konkursie zgodnie z zasadami zawartymi w Regulaminie.

 

 

Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych zawartych w złożonych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konkursu zgodnie z Ustawą z dn. 29.06.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883 z 1997 r.).

W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.

 

Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą

 

 

 

  ………………………………………..

     miejscowość, data

………………………………….

Podpis